Sanidad pública: caos laboral y atención desigual

Faltan pediatras en Madrid y Barcelona, anestesistas en Murcia o Ibiza, dermatólogos en Almería o médicos rurales en Aragón. Faltan médicos especialistas en media España y todos  sufren mucha precariedad: sólo la mitad tienen plaza y una cuarta parte encadenan contratos temporales, como las enfermeras. Y todos han perdido poder adquisitivo, están mal pagados, les agreden los pacientes y se sienten maltratados por la Administración. Junto a este caos laboral, el otro gran problema es el desigual gasto sanitario entre autonomías: el País Vasco gasta por paciente un 46% más que Andalucía. Y así, la atención es muy desigual (9 autonomías, el 70% de españoles, tienen una sanidad deficiente o mala), como las listas de espera: 177 días en Canarias y 50 en Euskadi. Tenemos 17 sistemas sanitarios, con personal mal repartido, y la falta de médicos se agravará, porque 40.000 se van a jubilar en una década. Urge un Plan de choque, para reforzar plantillas, y un Pacto sanitario para homogeneizar la sanidad en toda España. 

enrique ortega

Se acaban de cumplir 6 años de los drásticos recortes impulsados por el Gobierno Rajoy, con el decreto de abril de 2012, que destrozaron la sanidad pública: el gasto sanitario se redujo en 9.787 millones entre 2009 y 2014 (1 de cada 7 euros perdidos), según datos de Hacienda. Y entre 2010 y 2014, se perdieron 41.000 empleos sanitarios (11.000 médicos y 30.000 enfermeras). A partir de 2015, con los nuevos gobiernos autonómicos, el gasto y las plantillas aumentaron algo, pero ha sido insuficiente: todavía hay 35.000 empleos menos y el gasto sanitario público en 2018 (70.804 millones) será todavía inferior al de 2009 (72.239 millones). Y como la economía ha crecido mucho más, su peso se ha reducido: si en 2009, España gastaba un 6,2% del PIB en sanidad pública, en 2018 gasta el 5,8%, muy por debajo de la media de la UE-28, Alemania o Italia (7,2% del PIB) y de Francia (8,2%).

Los recortes afectaron a toda la sanidad pública, pero muy especialmente a sus plantillas: los médicos y enfermeras vieron recortados sus ingresos (vía pluses y horas), sus mínimos aumentos salariales se los comió la inflación, aumentó su jornada laboral (de 35 a 37,5 horas) y muchos con contratos temporales fueron despedidos, mientras sólo se compensaban el 10% de las jubilaciones. Con todo ello, la precariedad laboral de los 485.000 empleados de la sanidad pública (SNS) se ha agravado estos años y ahora es insostenible, afectado muy negativamente a la atención sanitaria y a los pacientes.

La precariedad laboral es muy preocupante entre los 116.711 médicos que trabajan en la sanidad pública (SNS): sólo el 51,2% tienen plaza en propiedad y el 48,8% restante son interinos y muchos (el 39%) llevan así más de 10 años, según un reciente estudio encargado por los médicos (la OMC y el sindicato CESM). De estos interinos sin plaza, el 24,4% tienen contratos temporales por menos de 6 meses (algunos por semanas y días: por guardia). Y firmaron una media de 4,04 contratos en el último año. Los médicos más precarios son las mujeres (4,31 contratos), los jóvenes (4,74) y los extranjeros (7,89 contratos). Y la precariedad es aún mayor entre enfermeras/os: más de un tercio tienen contratos temporales.

Pero si esta precariedad es preocupante, lo es más la falta de médicos especialistas en muchos lugares de España. Hace poco ha saltado la noticia de que muchos Centros de salud en Madrid están sin pediatras (los pocos que hay prefieren los hospitales), como antes pasó en Barcelona, pero ha habido muchos problemas en media España: se han tenido que suspender operaciones en Murcia o Ibiza por falta de anestesistas, no hay dermatólogos en Huercal-Olvera (Almería), faltan cardiólogos, traumatólogos, radiólogos internistas y urólogos en muchos hospitales, médicos de atención primaria y médicos rurales.

Faltan médicos especialistas a pesar de que España tiene más médicos por habitante que la mayoría de Europa: hay unos 212.000 médicos colegiados en activo (sólo 1,6% en paro), una media de 3,9 por 1.000 habitantes frente a 3,4 en la OCDE, 4,1 en Alemania, 3,8 en Italia, 3,3 en Francia y 2,8 en Reino Unido. El problema es que la gestión de personal del SNS es pésima, con muchos cuellos de botella.  El primero, que de los 6.000 médicos que se licencian cada año, un tercio emigran, se van fuera porque aquí sólo ven un futuro precario (sólo en 2017, la OMC expidió 2.500 certificados para poder trabajar fuera). El segundo, que muchos se van a la sanidad privada (donde trabajan 54.681 médicos), donde también hay precariedad pero mejor pagada (y menos nepotismo y politiqueo). Y finalmente, los que quieren trabajar en la sanidad pública, se encuentran con que tienen que hacer un MIR de 4 años y no hay plazas suficientes, porque las autonomías las han reducido (porque los recortes les impedían contratar). Y finalmente, los que acaban consiguiendo una plaza (precaria) prefieren un puesto en un hospital de una gran ciudad antes que irse de especialista a un hospital comarcal o a un centro de salud. Y para redondear el panorama, en los últimos 6 años se han jubilado muchos médicos especialistas y sólo se ha sustituido al 10%.

Así que no es que falten médicos porque no haya sino porque se van (al extranjero, a la privada o a la jubilación) o no hay plazas de MIR para prepararles. Y luego, están mal repartidos, porque no hay incentivos para que vayan donde hacen más falta. Y el problema se va a agravar en la próxima década, porque se van a jubilar (a los 65 años) un 40% de los médicos especialistas actuales. Así que para 2028 se irán otros 40.000 médicos, más grave en algunas autonomías: en Asturias y Cataluña se jubilarán un tercio de médicos del SNS en 10 años. Y urge tomar medidas ya, porque formar un especialista cuesta 10 años.

En enfermería (trabajan 169.233 enfermeros/as en el SNS)  también existe el problema de falta de profesionales en muchos servicios, aunque el futuro no es tan grave, porque sólo el 27% tiene hoy más de 55 años. Pero sin embargo, también faltan enfermeros/as, sobre todo porque España tiene menos que el resto de países: 5,3 por 1.000 habitantes frente a 8,5 de media en Europa, 9 en la OCDE, 9,9 en Francia o 13,3 en Alemania. Eso significa que para tener tantos enfermeros/as como Europa, habría que contratar a 150.000 más.

Además de faltar médicos y enfermeras y tener un trabajo precario, su sueldo se ha deteriorado mucho estos años, por las mínimas subidas y el recorte de pluses y horas, mientras les aumentaba la jornada. Con ello y la inflación, los sindicatos estiman que los sanitarios han perdido un 25% de poder adquisitivo, según la CESM. Y su sueldo medio bruto, el de los médicos, está en torno a los 40.000 euros (41.000-54.000 los especialistas), muy por debajo del sueldo medio de los médicos en Reino Unido (129.000 euros), Alemania (125.000), Francia (96.000) o Italia (80.000 euros brutos). Y además de ganar menos, hay grandes diferencias por autonomías. Así, un médico especialista gana 54.148 euros brutos en el País Vasco frente a 40.908 en Murcia (37.631 euros frente a 30.000 los médicos no especialistas), según un estudio de Adecco en 2017. Y lo mismo las enfermeras especialistas: 29.219 euros en Euskadi frente a 22.094 en Murcia (25.087 frente a 20.087 el resto). Y las mujeres sanitarias ganan un 27,23% menos que los hombres, una brecha mayor que en el resto de trabajos (-22,3%).

Precariedad, falta de plazas, bajos salarios y mucha presión en los centros de salud, consultas y hospitales, porque médicos y enfermeras sufren directamente las quejas de los pacientes por el deterioro del servicio, a veces en forma de agresiones: el 65% de los profesionales afirman que han sufrido agresiones, las que más las mujeres de 41 a 60 años, mientras el anterior Gobierno no aprobó el prometido Plan integral contra las agresiones a sanitarios. Y luego, muchos médicos y enfermeras se quejan de los gestores del SNS, de nepotismo y politiqueo, de maltrato y falta de consideración, que han alimentado la fuga de profesionales a la sanidad privada y la jubilación de muchos otros (a los que no se deja llegar a los 70 años).

A este caos y descontento laboral se suma otro grave problema: la disparidad de la sanidad pública, según la autonomía donde uno vive. Esta diferencia empieza en el gasto y se arrastra desde hace años. De hecho, hay 9 autonomías que gastaron más en sanidad por habitante en 2017 que en 2009 (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla y León, Valencia, Madrid, Navarra y País Vasco), pero las 8 restantes aún gastaron menos. Y para este año 2018, el gasto sanitario del País Vasco (1.695 euros/habitante) será un 46% superior a Andalucía (1.158 euros/habitante). Junto a los vascos (1.670 euros/habitante en 2017), los que más gastan en sanidad son Navarra (1.635 euros), Asturias (1.586), Extremadura (1.453) y Aragón (1.441). Y los que menos, Andalucía (1.108 euros en 2017), Madrid (1.179), Cataluña (1.192), la Rioja (1.199) y Murcia (1.206 euros).

Aquí, en el diferente gasto, está el origen de la diferente sanidad. Empezando por las diferencias en número de camas hospitalarias (4,66/1.000 habitantes en Cataluña, 4,02 en Aragón y 3,67 en Euskadi frente a 2,49 en Andalucía o 2,70 en Valencia), de quirófanos (11,16 en Navarra frente a 6,58 en Castilla la Mancha y 8,48 en Andalucía), médicos especialistas (2,39/1.000 habitantes en Navarra, 2,15 en Asturias o 2,13 en Euskadi frente a 1,53 en Andalucía o 1,68 en Valencia), enfermeras especialistas (4,42/1.000 habitantes en Euskadi frente a 2,67 en Andalucía). Y en algunos servicios, como cesáreas (16,30 por 100 partos en Euskadi frente a 29,50 en Valencia), intervenciones en quirófano (1365 en Euskadi frente a 986 en Murcia) y el uso de urgencias, mayor en las autonomías que gastan menos (669/1.000 habitantes en Andalucía o 642 en Murcia frente a 423 en Navarra y 519 en Euskadi), según el Informe 2017 de la Federación para la Defensa de la Sanidad Pública.

Pero donde acaban notándose los recortes, la precariedad, la falta de médicos y enfermeras y el mayor o menor gasto es en las listas de espera, que han empeorado: si en 2010 había que esperar 65 días para operarse, en 2014 pasó a 87 días, en 2016 a 115 y en diciembre de 2017 la espera es de 106 días, con el 17% de pacientes esperando más de 6 meses, según los datos del Ministerio de Sanidad. Y para ir al especialista, la espera media se ha estabilizado, de 65 días en 2014 a 66 días en diciembre de 2017, si bien ha aumento el porcentaje de los que esperan más de 6 meses (del 38,6 al 44,3%). Y en las listas de espera se nota una gran desigualdad entre autonomías. En las quirúrgicas, entre los 177 días que esperan en Canarias, 163 en Castilla la Mancha, 148 en Cataluña y 146 en Extremadura a los 50 días de espera en el País Vasco, 51 en Madrid, 66 en Galicia o 70 en Asturias. Y para ir al especialista, van  desde los 28 días en Euskadi a los 123 días de espera en Canarias.

Al final, el mayor gasto y la mejor gestión se traducen en una sanidad muy desigual, según la autonomía donde uno viva. La Federación para la Defensa de la Sanidad Pública analiza cada año múltiples variables, de gasto, medios y servicios, y da una nota a cada sanidad. En el estudio de 2017, sólo aprobaron menos de la mitad: hay 4 autonomías con “buenos” servicios sanitarios (Navarra, 90 puntos sobre 114, País Vasco, 90, Aragón, 82, y Asturias,79), otras 4 con servicios sanitarios “regulares”(Castilla y León 78 puntos, Castilla la Mancha 77, y Galicia 76), 5 autonomías con servicios sanitarios “deficientes” (La Rioja 69, Cantabria 65, Madrid 65, Baleares 63 y Murcia 61) y 4 autonomías con “peores” servicios sanitarios (Andalucía 60,Cataluña 60, Valencia 59, y Canarias 49, estas dos últimas llevan siendo las que tienen la peor sanidad en todos los informes desde 2009). En definitiva, que 32.988.584 españoles, los que viven en estas 9 autonomías, tienen una sanidad deficiente o mala. Nada menos que el 70,86% de todos los españoles.

Con estas notas, no es extraño que la sanidad sea la 6ª mayor preocupación de los españoles hoy, según el Barómetro del CIS de abril 2018, sólo por detrás del paro, la corrupción, los políticos, la economía y las pensiones. Y que este año se hayan multiplicado las protestas en la calle contra la gestión de la sanidad pública en Madrid, Murcia, Canarias, Galicia y, sobre todo, en Andalucía. Y que de paso, a costa de las listas de espera y el deterioro de la sanidad pública, la sanidad privada siga engordando : ya hay más de 10 millones de españoles con seguro médico privado (sólo en 2017 se lo hicieron 500.000), con lo que la sanidad privada (451 hospitales/52.000 camas) factura ya más de 6.200 millones de euros, una cuarta parte (1.578 millones) gracias a los pacientes que les desvía la sanidad pública, sobre todo en Cataluña (los conciertos suponen un 24,8% del gasto sanitario público catalán), Madrid, Baleares y Canarias (derivan un 11% de su gasto público sanitario).

La situación de la sanidad pública es preocupante, como resultado de los recortes, el caos laboral, la falta de médicos y la enorme desigualdad en la atención por autonomías. Ello exige, primero, un Plan de choque laboral, con diversas medidas: reducir la precariedad de las plantillas (estabilizando contratos y convocando nuevas plazas), ampliar las plazas de MIR, especializar a la enfermería (EIR, el MIR de los enfermeros/as), crear nuevas plazas de médicos y enfermeras y permitir que los médicos se jubilen a los 70 años, mejorando salarios. En segundo lugar, habría que homogeneizar la atención sanitaria en toda España, creando un Fondo interregional para ayudar a las autonomías que menos gastan. Y en tercer lugar, urge universalizar la sanidad, ya que hay 580.000 personas sin tarjeta sanitaria (en su mayoría inmigrantes) tras los cambios hechos por Rajoy en 2012, una medida que el nuevo Gobierno Sánchez promete aprobar por decreto en 6 semanas. 

Y luego, ya para 2019, conseguir un Pacto sanitario que asegure más recursos (harían falta entre 2.000 y 4.000 millones más al año) para recuperar las plantillas y la atención perdida, invirtiendo en tecnología (el 28% de los equipos y material tiene más de 10 años y mucho está obsoleto), en reparar hospitales (se caen techos) y abrir otros nuevos que hacen falta. Sin olvidar gastar más en la prevención de enfermedades (lo más rentable) y racionalizar la atención sanitaria a los mayores, que hoy colapsan la sanidad pública, con más centros y hospitales geriátricos.

Mejorar la sanidad es un reto ineludible, que no puede esperar a las próximas elecciones. Hay que lograr acuerdos al margen de las ideas políticas, porque lo exigen los pacientes y los profesionales sanitarios. Hace falta más dinero, más personal con contratos y sueldos decentes y una mejor gestión, más profesional y menos politizada. Se pueden y se deben aprobar medidas urgentes y a medio plazo (ver este libro con 30 propuestas de reforma), que apoyen la mayoría. Porque nuestra salud es lo primero.