Sube el gasto sanitario (y subirá más)

El gasto en la sanidad pública está subiendo, aunque sólo se ha recuperado un tercio de los casi 10.000 millones recortados entre 2009 y 2013. El problema de fondo es que el gasto sanitario va a seguir creciendo fuerte, porque cada vez hay más viejos que viven más años, hay 9 millones de enfermos crónicos, la sanidad pública lleva una década sin renovar aparatos y tecnología y porque los nuevos medicamentos son cada vez más caros. Y además, los Tribunales van a forzar a la sanidad pública a regularizar los contratos de 170.000 eventuales e interinos (más gasto). Las autonomías, que cargan con el 92% del gasto sanitario público, están agobiadas y piden más recursos, mientras Hacienda (en funciones) les pide que frenen el gasto sanitario y Bruselas exige más recortes. Pero España gasta en sanidad 12.300 millones anuales menos que la media europea. Así que, en vez de meter tijera, urge  aumentar los ingresos públicos para pagar una sanidad cada vez más cara.
 

enrique ortega

La sanidad pública ha sido el sector más castigado por los recortes exigidos por Bruselas y aplicados desde 2010 por Zapatero y sobre todo por Rajoy: el gasto sanitario se redujo en 9.787 millones de euros (-13,4%, 1 de cada 7 euros perdidos) entre 2009 y 2013, según la Intervención General del Estado (Hacienda). Un recorte que supera al sufrido esos años  por la educación pública (-7.613 millones), aunque sea menor en porcentaje (-15,3% de recorte la enseñanza). En paralelo, crecía en 4.000 millones de euros el gasto sanitario privado, lo que los españoles gastábamos en medicinas, seguros médicos y especialistas privados.

Este drástico recorte en la sanidad pública se produjo por tres caminos. El primero y fundamental, la reducción de los gastos de personal, por dos vías: bajada de sueldos (2011) y congelación posterior, junto a un recorte de 28.500 empleos (enfermeras, auxiliares y médicos) y un aumento de personal interino y temporal. El segundo, el recorte en el gasto farmacéutico hasta 2014, gracias a la bajada de precios pagados a los laboratorios, la reducción de medicamentos financiados (el “medicamentazo”) y, sobre todo, el copago de una parte de las recetas, desde julio de 2012. Y el tercer camino, el frenazo de gastos e inversiones, desde nuevos ambulatorios y hospitales a compra de aparatos y tecnología, recortándose incluso el número de camas disponibles (-5.934 camas entre 2000 y 2013). El resultado ha sido un deterioro de la calidad en la sanidad pública, traducido en un aumento de las listas de espera: ya hay 549.424 pacientes esperando para operarse y más de 2 millones esperando la consulta de un especialista. Y la sanidad se ha convertido en la quinta preocupación de los españoles (tras el paro, la corrupción, los políticos y la economía), según el último Barómetro del CIS.

En 2014, el gasto sanitario subió un poco (+187 millones), por primera vez desde 2008, y volvió a subir más en 2015 (+1.152 millones). Pero el mayor salto en el gasto se ha dado este año 2016, en que el presupuesto sanitario subirá 2.482 millones más, debido a las crecientes necesidades de la sanidad pública y a que 12 de las 17 autonomías estén gobernadas por la izquierda y los nacionalistas desde el verano de 2015. Con todo, el gasto sanitario público (66.973 millones en 2016) sólo ha recuperado 3.821 millones, un tercio de lo perdido desde 2009 (ese año, el gasto sanitario público eran 72.939 millones de euros). Y muchas autonomías están asfixiadas por el gasto sanitario, al que no pueden hacer frente, por lo que recurren a retrasarlo y engordar su deuda (7.034 millones de deuda comercial en julio: dos tercios es deuda sanitaria con laboratorios, farmacias y proveedores de tecnología).

Este aumento del gasto sanitario ya ha hecho saltar las alarmas en el Gobierno Rajoy (en funciones): el ministro Montoro  envió en julio y agosto una carta a 7 autonomías (Cataluña, Comunidad Valenciana, Andalucía, Extremadura, Aragón, Castilla la Mancha y Murcia) donde les instaba a “recortar su gasto”, porque tenían su déficit por encima de lo previsto. Y especialmente el gasto sanitario, que supone entre el 35 y el 40 % del gasto total de las autonomías. Bruselas está también “vigilante”, porque exige a España recortar entre 16.500 millones y 21.300 millones en 2017 para cumplir con el déficit objetivo (3,1%). Y eso será imposible sin nuevos ajustes en las autonomías, también en sanidad.

A pesar de la vigilancia de Hacienda y Bruselas, el gasto sanitario va a seguir creciendo en los próximos meses y años. Y eso, por varias razones. A corto plazo, por motivos laborales: el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE) dictó en septiembre una sentencia que respondía a un recurso de una enfermera del Hospital Clínico de Madrid, a la que despidieron tras haber tenido 7 contratos temporales para el mismo puesto en cuatro años. La sentencia del TJUE establece que “el encadenamiento de  contratos temporales para un puesto que es fijo incumple el derecho comunitario” y que la normativa debe poner límites a estos contratos. De hecho, la legislación española lo hace (los contratos temporales deben tener una duración máxima de 2 años, ampliables a 12 meses más por convenio), pero la sanidad pública se rige por un Estatuto que sí permite encadenar contratos sin límite (el Estatuto Marco del Personal de los Servicios de Salud españoles, en vigor desde 2003).

Ahora, las autonomías tendrán que decidir qué hacen con todos los contratos precarios que tienen en la sanidad pública, donde la tasa de temporales es del 28,6%, superior a la del mercado laboral español (24,2%, según la EPA) y doble que la europea (14% de temporales en el sector público de la UE-28). De hecho, 3 de cada 10 enfermeras tienen un contrato temporal y la mitad de los médicos no tienen la plaza en propiedad. Y la mejor prueba del “abuso” de esta contratación precaria es que un tercio de todos los trabajadores temporales de la sanidad (el 34,3%) tienen una antigüedad de más de 10 años, según un informe de CCOO. Por todo ello, a golpe de recursos y sentencias, las autonomías podrían verse obligadas a regularizar la situación de 170.000 eventuales e interinos que trabajan en la sanidad pública. Y eso tiene un alto coste en sueldos, cotizaciones e indemnizaciones.

A medio plazo, en la próxima década, hay otros cuatro factores que van a tirar al alza del gasto sanitario en España. El primero y fundamental, el envejecimiento de la población (los mayores de 65 años, hoy el 19%, serán el 25% de los españoles en 2029) y el aumento de la esperanza de vida (de 80 a 84 años los hombres y de 85 a 88 años las mujeres), que aumentarán el número de ancianos, más “costosos” de atender para la sanidad pública: si un paciente de 15 a 44 años supone un gasto medio de 203 euros en atención primaria, un mayor de 75 años supone 1.255 euros, según este estudio de 2008. El segundo motivo es que hay muchos enfermos crónicos y aumentarán más, por el envejecimiento de la población: 9 millones de españoles (4 de cada 10) padecen alguna enfermedad crónica (hipertensión, cardiopatías, colesterol, diabetes, asma, insuficiencias, alergias, depresiones…) y dos tercios de los mayores de 65 años sufren cuatro o más patologías crónicas, más costosas de tratar.

El tercer factor que dispara el gasto sanitario es la renovación tecnológica, la necesidad de contar con aparatos y tecnologías punteras, muy costosas. Y aquí, la sanidad pública española tiene un gran retraso, porque lleva 7 años sin casi renovarse, con medios antiguos y poco modernizados. Baste un dato: la sanidad privada, con sólo un 33% de las camas totales del país, tiene el 56% de todos los equipos de resonancia magnética, el 59% de los dispositivos LIT por ondas de choque, el 55% de los densitómetros óseos, el 47% de los aparatos de tomografía y el 41% de los mamógrafos. Antes o después, hospitales y centros de salud tendrán que ponerse al día y renovar equipos, sin olvidar construir nuevos centros y ampliar camas.

Y un cuarto factor de gasto serán los nuevos medicamentos. Sólo el nuevo tratamiento contra la hepatitis C ha supuesto un gasto extra de más de 1.000 millones de euros entre 2015 y 2016, lo que ha obligado a algunas autonomías a “racanear” con los enfermos para ajustar sus cuentas. Y los expertos coinciden en que los futuros tratamientos contra el cáncer, el Alzheimer y muchas patologías, van a ser cada vez más caros. Ello obligará a una dura negociación con los laboratorios, para que no impongan a veces precios abusivos, pero también a presupuestar un mayor gasto farmacéutico, si queremos salvar vidas.

Así que sube el gasto sanitario pero todo apunta a que subirá más en los próximos años. Y frente a los que defienden más recortes, dos datos. Uno fundamental: el gasto sanitario en España es de los más bajos de Europa (hay 17 países que gastan más). Lo era antes de la crisis y lo sigue siendo ahora: España es el tercer país euro (tras Luxemburgo y Grecia) que menos gasta en sanidad, un 6,1% del PIB, frente al 7,2% del PIB que gastan los 28 paises de la UE, el 8,2% de Francia, el 7,2% de Alemania o Italia o incluso el 6,2% de Portugal, según los últimos datos de Eurostat referidos a 2014. Y si ampliamos el foco a los 34 paises de la OCDE, el gasto sanitario español (público y privado) es de 2.898 dólares por persona, frente a 3.453 dólares en la OCDE. Y otro dato: no sólo tenemos menos gasto sanitario, también menos medios: en España hay 5,1 enfermeras/os por 1.000 habitantes, frente a 8,4 en Europa.

Esto se traduce en que para tener una sanidad “europea”, España tendría que gastar 12.320 millones más al año (+1,1% del PIB) y contratar a 153.450 enfermeras/os más, sin contar con la tecnología, las camas y los nuevos medicamentos que harán falta. Una enorme factura para la sanidad pública, que tienen que afrontar casi en solitario las autonomías: financian el 91,6% del gasto sanitario público (2014), afrontando otro 6,9% la Seguridad Social (incluidas Mutualidades de funcionarios), un 0,9% los Ayuntamientos y sólo un 0,6% la Administración central. Y el problema es que cada autonomía hace lo que puede y gasta a su manera, con grandes diferencias que ya ha denunciado el Comité Económico y Social (CES). Así, en 2015, el gasto medio por habitante en la sanidad pública fue de 1.232 euros, pero hubo 5 autonomías que gastaron más (1.584 euros el País vasco, 1.457 Navarra, 1423 euros Asturias, 1.348 euros Cantabria y 1.325 euros Castilla y León) y otras 5 que gastaron mucho menos (1.007 euros Andalucía, 1.083 Galicia, 1102 la Comunidad Valenciana, 1.114 la Rioja y 1.127 Cataluña). Así que ojo a dónde nos ponemos enfermos.

El problema financiero de la sanidad española está ahí y muchos tratan de obviarlo con más recortes o planteando el debate de la “sostenibilidad”: qué sanidad podemos permitirnos. Pero ambos planteamientos “miran para otro lado” y eluden el problema de fondo: la sanidad es un servicio muy costoso y lo será más, por lo que la prioridad es buscar más recursos. Y eso fuerza a recaudar más ingresos públicos, algo que España puede hacer, porque ingresamos menos que Europa: Hacienda recauda el 38,2% del PIB (2015), frente al 45% que recauda la UE-28 y el 46,6% del PIB que recaudan los 19 paises del euro, según Eurostat. Eso significa que si redujéramos el fraude fiscal y las grandes empresas, multinacionales y fortunas pagaran lo que deben, España ingresaría 85.000 millones más al año. Para gastar más en sanidad, en educación y en tantas cosas, además de poder bajar el déficit público.

Así que la primera receta para asegurar el futuro de la sanidad pública es recaudar más, para hacer frente al inevitable aumento del gasto en los próximos años. Y luego, repartir mejor esa recaudación, con una reforma del sistema de financiación autonómica, asegurando además un nivel mínimo de asistencia sanitaria en toda España, para que no nos atiendan mejor en unas autonomías que en otras. Y analizar muy bien el gasto, para que la sanidad pública sea tan eficiente o más que la privada, sin exclusiones para ningún español por el  elevado coste de tratamientos o fármacos que sean necesarios. Al final, debemos saber que la salud tiene un precio. Alto. Habrá que pagarlo.